2023年3月11日5时19分许,天顶街道青山新村社区994号门店发生火灾事故,致两人死亡,一人轻伤。
事故发生后,根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规的规定,经长沙市岳麓区人民和记AG授权,湖南湘江新区管理委员会应急管理局牵头成立了湘江新区天顶街道青山新村社区994号门店“3·11”火灾事故调查组(以下简称“事故调查组”)。湘江新区应急管理局、湘江新区开发建设局(交通运输局)、湘江新区商务和市场监管局、湘江新区行政执法局、长沙市公安局岳麓分局、岳麓区总工会、岳麓区消防救援大队、天顶街道为成员单位,并邀请湘江新区纪检监察工委机关派员参加事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问证人、技术认定、综合分析,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)房屋租赁、装修、使用情况
1997年房屋建成后进行过一次整体简单装修。2000年进行了一次装修。2005年至2015年一层商铺出租为小饭店和奶茶店,由承租人装修。2013年一层商铺进行过“三相四线”改造,由电工姜XX(电工证书编号:1118080000XXXX)实施。2016年一、二层租给正新鸡排加盟店(工商登记信息为:长沙市岳麓区先亮饭店,注册号430104600464274,行业门类为住宿和餐饮业,行业代码为正餐服务),承租人为吴XX、付XX,一层商铺装修由上海正新食品集团有限公司(以下简称上海正新)出具装修图纸、建筑材料、效果图,由房主喻XX进行施工,装修费用由承租人承担。本次装修施工上海正新公司未派人到现场监督、指导和验收,2017年10月,吴XX、付XX将此店转让给梅XX经营。
火灾事故发生前一、二层租给梅XX,租金为每年72000元,一层作商铺经营正新鸡排,二层由梅XX夫妻居住,三层由喻XX女儿一家三口(靠北),以及喻XX儿子(在读、未婚)居住(靠南),四层由喻XX夫妻居住。该栋建筑未聘请物业服务公司管理。
图1:起火楼栋外部门面照片
图2:正新鸡排内部照片
(二)青山集镇开发建设情况
1994年6月望城县规划测绘设计室对天顶乡青山集镇进行了详细的规划(当时天顶乡属望城县,1996年区划调整后属岳麓区),规划布局为商贸区、居住区、工业区,其中商贸区多采用周边式布置,可争取较多的临街面,房屋层数为二到五层不等。
1994年7月,望城县人民和记AG在天顶乡青山村召开会议,专题审查青山集镇建设规划,望政纪(1994)34号会议纪要,会议认为:提交审查的天顶青山集镇规划符合县委、县和记AG对雷锋大道两侧集镇规划建设要求,同意进一步完善后按程序报批后组织实施。
1995年3月,望城县规划管理办公室对《青山集镇小区详细规划》进行了研究,望规发〔1995〕03号文件批复同意按照规划进行建设。
(三)起火当晚人员居住情况
当晚火灾发生前,第一、二层无人员居住,第三层居住4人,楼梯间北侧卧室居住户主女儿喻XX,女婿刘XX,外孙女刘XX,南侧卧室居住户主儿子喻凯彬,第四层居住户主喻XX及其老婆张XX,共住6人。
(四)相关人员基本情况
1. 梅XX,男,52岁,身份证号:430102197XXXXXX,联系地址:长沙市岳麓区XXXX。个体工商户,起火门店正新鸡排为其与妻子文XXX(身份证号:43022319730XXXXX)共同经营。
2. 喻XX,男,57岁,身份证号:43012219650XXXX,联系地址:长沙市岳麓区青山村XXXXX。起火楼栋房屋实际所有人。
3. 喻XX(死者),女,31岁,身份证号:430104199XXXX,系户主喻XX女儿。
4. 刘XX(死者),女,2岁,身份证号:4301042021XXXXX,系户主喻XX外孙女。
5. 刘XX(伤者),男,31岁,身份证号:430406199XXXX0,系户主喻XX女婿。
(五)相关单位基本情况
1. 起火门店。工商注册登记名为:长沙市岳麓区梅老大小吃店,成立于2018年1月9日,地址位于:长沙市岳麓区天顶街道永清路39号,组成形式:个人经营;注册号:430104600791608,统一社会信用代码:92430104MA4PBQ104J;经营者:梅XX,类型为个体工商户,行业门类:住宿和餐饮业,行业代码:小吃服务;登记机关为长沙市岳麓区市场监督管理局。
2. 加盟总店。上海正新食品集团有限公司,成立于2006年1月16日,注册地址上海市松江区小昆山镇中德路588号,法定代表人夏春雷,统一社会信用代码:913101177847850368。经营范围:食品销售,道路货物运输,从事食品技术和信息技术领域内的技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务,日用百货、五金电器销售,仓储服务(除危险品),商务信息咨询,自有房屋租赁,投资管理咨询,企业管理咨询,电子商务(不得从事增值电信、金融业务),电信业务。以下限分支机构经营:餐饮服务。
3. 第三方公司。湖南中邦瑞达建设有限公司。成立于2017年10月19日,注册地位于湖南省长沙市天心区书香路658号鑫宸公寓1、2栋101号,法定代表人为陈善斌。经营范围包括房屋建筑工程、建筑防水、防腐保温工程、城市地铁隧道工程、城市及道路照明工程、园林绿化工程、环保工程设施施工;消防设施工程设计、施工;公路工程施工总承包;水利水电工程施工总承包;电力工程施工总承包;市政公用工程施工总承包;地基与基础工程专业承包;电子与智能化工程专业承包;建筑消防设施检测服务;消防设施设备维修、保养;社会单位消防安全评估;区域消防安全评估;大型活动消防安全评估;消防咨询;安全咨询等。
(六)相关单位合作情况
1. 上海正新食品集团有限公司与梅XX于2019年签订《正新集团正新鸡排特许经营合同》(合同编号ZXJT-H16441),约定合同期限为:2019年4月7日至2022年4月6日。因合同到期,双方于2022年4月7日续签合同,合同有效期至2025年4月6日。
合同第九条“加盟店的场地租赁和装修”约定,为保证营运顺畅,所有的设备乙方(梅XX方)必须统一从甲方(正新集团)特约供应商处购买,具体设备以门店设计图纸中的设备为准。门店装修必须按照甲方图纸施工,门店形象必须统一,乙方门店装修要聘请甲方指定的施工方进行装修,装修费自行与施工方进行结算;乙方聘请甲方指定施工方进行装修的,因装修问题产生的权利、义务和责任,由乙方和施工方承担,与甲方无涉。
根据双方签订的《加盟合同》第十条“加盟店的性质”,乙方以自身名义经营加盟店,独立享有和承担本合同所规定的权利和义务;乙方及其加盟店应当遵纪守法,依法纳税。加盟店作为独立的法律主体进行活动,独立核算,自担风险,自负盈亏。
经查,2019年签订合同,梅XX方按要求从正新集团指定的供应商购买了相关设备,并聘请了正新集团指定的装修队伍。但第二次续签合同,梅XX方更换的设备及装修工人,均未按合同约定从正新集团指定方聘请、购买,而是请房东所介绍的电工姜XXX(身份证号:43012419XXXX,电工资质证书编号:11180800XXX)进行电路施工。刘XXX(上海正新食品集团有限公司片区经理,身份证号:341221198XXX)多次对该门店进行检查,发现了该问题,并未采取措施。正新集团湖南片区办事处工作人员对加盟门店日常检查仅限于食品安全检查和自身知识产权保护。
(七)自建房房屋安全隐患“四性”排查情况
起火建筑位于天顶街道青山新村社区青山路994号,该栋建筑占地面积60平方米,共4层,建筑面积240平方米,属于青山集镇商贸区范围,房屋产权人喻XX,为居民自建房。
“合法合规性”:根据《青山镇商贸区详细规划》“以当地居民自建为主,适当引进开发”的原则,原籍湖南宁乡的喻XX于1995年通过招商引资以1万元人民币的价格购得现青山路994号60平方米的地基,办理了建房证后自行建设,房屋分两次建设完成,第一次为1997年,建设了3层,砖混结构,平顶,1998年在岳麓区房产局办理了房产证(长房权岳集字第206060010号),建筑面积189.24平方米,建筑层数三层,一层用作商铺,二层及以上用作居住;第二次建设时间为2000年,加建了第四层,砖混结构,石棉瓦顶;2014年石棉瓦房顶出现老化、漏雨情况,房主将房顶翻修为金属彩钢瓦顶。
图3:起火楼栋产权证书及鉴定报告
“结构安全性”:2022年8月,受喻XX委托,湖南湘实工程科技有限公司对该栋房屋进行了房屋质量鉴定,结论:房屋整体安全性等级为Bsu级。起火楼栋房屋编号YH43010400XXXX,房屋内常住人口数:10人,所在范围:城市、县城、城区、集镇范围内,属学校周边,取得行政许可手续,有专业设计(或采用标准化图集),装修未改变主体结构,未存在地质灾害隐患,无变形损伤。符合相关要求。
“经营安全性”:梅XX按要求取得了相关经营许可,《小餐饮经营许可证》许可证编号:湘小餐饮0104002293,主体类别:小吃店(通过网络经营),经营范围:餐饮服务(不含冷荤凉菜;不含自酿酒);工商注册登记名为:长沙市岳麓区梅老大小吃店,成立于2018年1月9日,地址位于:长沙市岳麓区天顶街道永清路39号,组成形式:个人经营;注册号:430104600791608,统一社会信用代码:92430104MA4PBQ104J;行业门类:住宿和餐饮业,行业代码:小吃服务;登记机关为长沙市岳麓区市场监督管理局。
“消防安全性”:岳麓区消防救援大队根据上级要求,结合湘江新区自建房指挥部工作部署,聘请第三方专业机构湖南中邦瑞达建设有限公司开展经营性自建房隐患排查复核工作,按工作铺排,湖南中邦瑞达建设有限公司安排崔通(公司培训部职工,430124xxxxxxxx8671)于2022年10月27日前往起火楼栋进行自建房消防安全隐患排查,根据台账显示,起火楼栋“湖南省长沙市岳麓区天顶街道青山新村社区青山路994号栋”于当天为“未经营”状态。经查,湖南中邦瑞达建设有限公司在该次检查后,直至2023年3月11日发生火灾,并未再次前往进行复查。台账中所有在该公司工作人员检查时处于“未经营”状态的经营性自建房,该公司事后都未进行复查。
截止事故调查报告完稿,按照青山路征拆项目工作铺排,喻XX户已于2024年1月14日完成签约,预计2024年3月20日前可腾房拆除。
(八)起火时段当地气象情况
2023年3月11日,星期六,岳麓天气:小雨转多云,西北风,风向角度:335°风力1-2级,风速:9km/h,全天气温14℃~24℃,气压值:1019,降雨量:1.0mm,相对湿度:31%,能见度:24km,紫外线指数:4,日出时间:06:43,日落时间:18:34,月出时间:22:04,月落时间:09:16。05:00-06:00,气温:15℃,风向:东南风,风力:1-2级,风速:9m/s,气压:1011hPa,湿度:83%,降水概率:20%。
(九)现场勘察情况
1. 现场勘察情况:现场位于岳麓区天顶青山路994号门面,该楼栋为砖混结构楼房,系自建房,坐南朝北。其东临雷锋大道,南面青山天翼公寓,西接长房云时代小区,北靠湖南商务职业技术学院。
中心现场位于天顶青山路994号正新鸡排门面,为临街门面。北侧门面入户门为卷闸门,根据消防员描述,他们救火时一楼卷闸门为关闭状态,后面他们从隔壁楼栋上四楼,将该楼房四楼西侧的窗户破拆后进入救火。
根据门面老板描述及部分原来的照片,确认一楼正新鸡排门面用隔断隔开,分为前后两间,前门面北侧门口摆放柜台、油炸锅;前门面南侧摆放展示柜、油炸锅等设备;门面中间有一隔断,后门面靠南、北、西墙摆放多台冰柜,勘查时发现一楼前后门面摆放的电器、设备均有过火痕迹。
二楼为正新鸡排门面的员工宿舍,从北到南为卧室、卧室、楼梯间、卧室、杂物间、厕所,发生火灾时卧室内无人居住。
经楼梯间上至三楼楼道,救火的消防员介绍情况:救火时发现一对母女(喻XX、刘XX)躺在该过道上,消防员将母女二人抬到西侧隔壁楼栋的四楼楼梯间抢救,后经120抢救,确认母女二人已无生命体征。勘查时在三楼楼梯间过道地面发现一处血迹,在三楼半楼梯间往四楼转角处地面,发现有一处血迹,后经过DNA检验两处血迹均为死者喻XX所留。三楼房间布局从北到南依次为卧室、客厅、楼梯间、杂物间、卧室、厨房厕所。
四楼从北到南依次为卧室、客厅、楼梯间、餐厅、厨房、厕所,餐厅西侧的防盗窗被消防队从外破拆。
2. 法医检验情况:3月11日天顶青山路正新鸡排火灾事件,死者喻XX(女,31岁);刘XX(女,2岁)。
综合调查访问情况、现场勘验情况、法医检验及湖南省湘雅司法鉴定中心鉴定,长沙市公安局岳麓分局刑事侦查大队认定:死者喻XX和刘XX死亡原因排除他杀,系烧死。
图4:方位示意图及一楼(起火门店)平面示意图
二、火灾发生经过、应急救援、善后处理情况
(一)火灾发生经过
经查,认定起火时间为2023年3月11日5时10分许。通过永清路湖南商务学院门口公安天网监控视频显示,监控时间“2023年3月11日5时14分许”,正新鸡排门店上方天空中有烟气向上流动的现象,随后烟气越来越浓,首次报警时间为2023年3月11日5时18分许,结合火灾发生蔓延规律,认定起火时间为2023年3月11日5时10分许。
(二)应急救援情况
2023年3月11日5时19分,长沙市消防救援支队指挥中心接到报警:岳麓区天顶街道青山路994号发生火灾,指挥中心先后调派麓谷、石岭塘、虹桥3个消防救援站、9辆消防车、58名指战员赶赴现场处置,岳麓区消防救援大队值班干部遂行出动。
5时31分,麓谷站到达现场,第一时间联系供电局到场配合断电;5时32分,虹桥站到达现场,铺设两条水带干线为麓谷站进行供水,同时组成一支四人搜救小组进行搜救;5时33分,石岭塘站到达现场,铺设水带干线给麓谷站消防车进行供水,麓谷站分出两支水枪控火灭火;5时45分成功将火势控制在起火门面内;5时50分,搜救组在起火建筑4楼搜救出1名被困人员(无生命危险);5时59分,在建筑3层又搜救出2名被困人员并送医治疗(经医院确认已无生命体征);6时10分对起火门面卷闸门进行破拆并对店铺内余火进行扑灭,6时20分完全扑灭。
(三)善后处理情况
事故发生后,新区管委会(岳麓区人民和记AG)迅速成立了湘江新区“3·11”一般火灾事故调查及处置工作领导小组,全面做好事故的调查及善后处置工作。天顶街道成立处置专班,全力配合做好善后保障,安排专人协调救治伤者,配合做好社会面稳控、舆情处置等工作。至目前整个处理过程没有发生群体性事件和不良舆论影响。
三、消防救援部门调查情况
事故发生后,消防救援部门组织火调专家到事故现场进行调查取证,对事故现场进行了勘察,搜寻导致火灾的物证,并将有关物证送往专业机构进行鉴定分析:
(1)周围群众拍摄的视频显示,正新鸡排门店卷闸门中部高度区域已经受温变色,且卷闸门中部和下部已经逐渐被火突破,说明内部已经受温炙烤一段时间,此时卷闸门上侧的广告牌区域火势正在快速往外侧发展,随后广告牌掉落至地面,广告牌对应后侧区域有较大明火,整体呈现初期火势位于卷闸门内部并逐渐往外侧发展;
(2)从火灾整体烧损痕迹看,第一层正新鸡排门店内物品全部烧毁,物品被烧后呈现出的烧失、灰化、炭化、碎裂、变色等火灾痕迹,整体呈现出以第一层门店内向周围燃烧蔓延的痕迹特征。第二层以上在烟羽流作用下呈现烟熏痕迹特征;
(3)第一层正新鸡排门店内距离北侧卷闸门3.4米设置了中间隔断,中间隔断烧损残留的金属骨架局部变形,其中中部区域锈蚀变色严重,木装饰板烧损缺失,只剩底部有少许残留,中部上方区域金属骨架呈现部分弯折、在长时间热烟羽流作用扭曲变形痕迹。隔断北侧的展示柜上部物品烧损严重,微波炉变色严重,外卖打印机等设备烧损缺失,在附近区域发现有散热片和部分电路板残骸。现场痕迹表明隔断中部区域为门店内受火烧损最严重、受温作用时间最长的区域。
3. 认定起火原因可以排除放火、遗留火种、雷击等原因引发火灾,综合认定门店内距离北侧卷闸门3.4米、距离西侧墙2.1米至2.8米的隔断北侧的操作台中部上方附近的设备电源线路发生电气故障引燃周围可燃物导致火灾,其依据有:
(1)早期视频显示火是从店内向店外蔓延燃烧的,现场勘验也认定起火点在门店内展示柜后部操作台中部区域;
(2)起火前店门处于锁闭状态,直至起火后卷闸门始终未开启,消防救援人员到场救火时才将门破拆;
(3)房间内人员在楼上居住,均为亲属关系,死亡人员经岳麓区公安分局刑侦大队尸表检为CO中毒死亡,并未发现有打斗痕迹,排除楼上人员到楼下放火的可能;
(4)鸡排店内经营情况正常,排除店主自身放火骗取保险的情况;
(5)经对店主梅XX等人的询问,鸡排店于03月11日01时许关店,从关店至火灾发生时间长达4个小时,不符合遗留火种引发火灾的特征;
(6)经现场勘验和调查询问,在起火点处未存放有能使烟头引燃的可燃物存在,现场也未发现有低位阴燃起火的痕迹;
(7)火灾发生当天,并无雷击天气出现;
(8)经现场勘验,墙壁插座部件烧损,残留的金属接插件上未发现可做技术鉴定的金属熔化痕迹。在店内距离北侧卷闸门3.4米、距离西侧墙2.1米至2.8米的隔断北侧的操作台中部上方附近提取的电器设备电路板连接的电源线熔痕,经送应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心鉴定,鉴定结果为电热熔痕。
图6:事故现场图片(1.2.3)
四、相关单位履职情况
(一)天顶街道办事处
自建房大排查大整治就经营性自建房消防隐患排查工作不深入,整改不到位;未严格落实“六步法”工作要求,房屋消防安全性排查流于形式,未发现青山新村社区所有录入系统房屋消防问题雷同;对事故发生单位的消防安全隐患未能及时发现和落实整改。
(二)青山新村社区
普查工作不细不实,所有录入系统房屋消防问题雷同;关于经营性自建房消防安全隐患整治工作的部署不力,在辖区内开展消防安全隐患排查不全面,仍留有死角。社区工作人员不具备发现自建房消防隐患排查能力,未能及时对接相关职能部门及第三方公司。对起火门店存在的消防安全问题未能及时发现,及时整治。
(三)湖南中邦瑞达建设有限公司
消防安全检查流于形式,不细致、不深入。仅以检查当天门店是否开门作为门店是否营业依据,草率认定,且事后并未对此类门店再次复查。
五、事故发生的原因和性质
(一)直接原因
门店内距离北侧卷闸门3.4米、距离西侧墙2.1米至2.8米的隔断北侧的操作台中部上方附近的设备电源线路发生电气故障引燃周围可燃物导致火灾。
(二)间接原因
(三)相关人员主要问题
相关企业及个人:1. 梅XX,个体工商户(工商登记名称:长沙市岳麓区梅老大小吃店),对消防安全知识掌握不全面,一楼门店与楼上住宅部分未进行防火分隔,对门店的电气线路和电器设备维护检查不到位,未及时消除存在的消防安全隐患。
2. 喻XX,青山路994号房屋产权所有人,未严格履行出租人消防安全责任。在将房屋一层、二层出租给租户作为经营场所和居住前,未按照《建筑设计防火规范》(GB50016-2014)的要求对一楼门店与楼上住宿部分进行防火分隔;二楼、三楼、四楼安装金属栅栏,无逃生出口,且楼上无独立的疏散楼梯,造成起火后建筑内人员逃生疏散困难。
(四)事故性质
经调查认定,该事故是一起因店内设备电源线路发生电气故障引燃周围可燃物导致的一般火灾事故。
六、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)对有关人员的处理建议
1. 梅XX,个体工商户(工商登记名称:长沙市岳麓区梅老大小吃店),未依法履行消防安全责任,未及时排查消除事故隐患,导致经营的门店发生火灾事故,对事故负有主要责任,建议公安机关立案调查。
2. 喻XX,青山路994号房屋产权所有人,未严格履行出租人消防安全责任,对事故负有主要责任,建议公安机关立案调查。
(二)其他建议
1. 建议由市场监管局会同公安、消防部门抄送事故调查报告至上海正新食品集团有限公司,吸取事故教训,提高加盟店安全意识。
2. 湖南中邦瑞达建设有限公司,就存在的消防安全检查流于形式,不细致、不深入等问题,建议由消防部门按照法律法规处理。
七、事故防范和整改措施
为了认真吸取事故教训,贯彻落实“安全第一,预防为主,综合治理”的方针,防止类似事故的发生,按照事故“四不放过”原则,提出以下防范和整改措施:
(一)事故单位及个人要落实安全生产主体责任
梅XX作为起火门店实际经营者要认真吸取事故教训,依法履行法定职责,加强使用设备的日常安全生产检查及维护,切实消除事故隐患,防范事故发生。喻XX作为房屋实际所有者,在将房屋对外出租时,应当严格履行自身法定义务,确保房屋消防安全合格,从而消除安全隐患。
(二)加强火灾事故逃生知识宣传
促使人民群众掌握自救技能和措施,提高扑救初期火灾等应急处置能力。消防救援部门、属地街道、社区、派出所要加强消防巡查人员的业务培训,提高发现、整改消防安全隐患的能力,切实提升业务技能和业务水平,进一步督促指导生产经营单位建立健全各项安全生产管理制度、强化隐患排查整改、落实消防安全培训工作。要大力开展消防安全宣传工作,强化典型事故警示教育,结合消防宣传“五进”活动,普及防火灭火常识和逃生自救技能,切实增强消防安全意识。
(三)加强红线意识,压实监管责任
针对“3·11”一般火灾事故暴露出的问题,岳麓区消防救援大队、天顶街道办事处、天顶派出所、青山新村社区要认真检讨工作中存在的问题和不足,进一步加强和改进工作作风,按照法律法规和各级文件要求,认真履行职责。要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求,把消防安全管理责任落实到基层,切实消除“无人监管”的盲区和漏洞。各职能部门在履行好各自监管职责的同时,要建立健全信息互通机制,互相密切配合,形成整治合力,大力消除监管不到位的问题,杜绝类似事故的发生。
湘江新区天顶街道青山新村社区994号门店
“3·11”火灾事故调查组
2024年4月16日