2024年5月6日10时06分许,天顶街道南枫时光苑小区3栋在进行外墙防水维修施工作业时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失160万元。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，岳麓区人民和记AG成立了湘江新区天顶街道南枫时光苑小区3栋“5·6”高处坠落事故调查组(以下简称：事故调查组）。由湘江新区应急管理局党委书记、局长王海潮担任组长，湘江新区应急管理局党委委员郑浩担任副组长，湘江新区应急管理局、湘江新区商务和市场监管局、湘江新区开发建设局（交通运输局）、市公安局岳麓分局、岳麓区总工会、天顶街道为成员单位，并邀请湘江新区纪检监察工委机关派员参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和有关责任人员的处理意见，以及加强事故防范的措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故概述
（一）事故发生时间：2024年5月6日10时06分。
（二）事故发生地点：天顶街道南枫时光苑小区3栋。
（三）事故发生单位：湖北古城建筑防水工程有限公司长沙分公司。
（四）事故类别：高处坠落。
（五）事故伤亡：1人死亡。死者杨＊兵，男，汉族，湖南新化县人，身份证号码：4325＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊33。无高处作业操作资格证。
（六）直接经济损失：160万元。
二、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位基本情况
湖北古城建筑防水工程有限公司长沙分公司（以下简称古城防水长沙分公司）。该公司成立于2008年3月24日，在长沙市工商行政管理局芙蓉分局登记注册，统一社会信用代码为91430102670799931H，负责人万正华，为有限责任公司分公司。经营范围为在总公司（该总公司具备防水防腐保温工程专业承包壹级、建筑装修装饰工程专业承包贰级资质，证书编号D242038394，发证机关为湖北省住房和城乡建设厅；安全生产许可证编号为（鄂）JZ安许证字【2005】002373，发证机关为湖北省住房和城乡建设厅）的经营范围（包括许可项目：建设工程施工、建筑劳务分包等；一般项目：对外承包工程、建筑防水卷材产品制造、建筑防水卷材产品销售、建筑材料销售、建筑装饰材料销售、防腐材料销售、住宅水电安装维护服务等）内联系业务；建筑防水材料、外墙涂料等销售。公司办公地址位于长沙市芙蓉区荷宴路恒业雅苑北栋706室。
2019年10月7日，湖北古城建筑防水工程有限公司出具《总公司对分公司授权委托书》，授权古城防水长沙分公司在湖南省内代表总公司进行业务谈判和相关协商工作；代表总公司签订公司业务范围内的承包合同并履行合同；代表总公司聘用员工，并按国家规定办理相关手续；分公司自主经营，盈亏自负，对外提供担保，加入他人债务，发生安全事故等均自行承担后果，与总公司无关。委托有效期自2019年10月8日起至分公司注销为止。
长沙市岳麓区南枫时光苑小区业主委员会（以下简称业委会）。该业委会成立于2017年9月29日，地址位于桐梓坡西路168号，是长沙市岳麓区南枫时光苑小区业主对本小区内物业实行自治管理的群众性组织，由业主大会或业主代表大会选举产生，是业主大会的常设执行机构，对业主大会负责，接受业主的监督。该业委会由1名主任、1名副主任、3名委员组成，共计履行14项职责。2020年9月29日，南枫时光苑第二届业委会成立，任期五年，选举业委会主任为张炬，副主任为董学文，并向岳麓区天顶街道办事处备案，备案通知书编号：03-2020-02-33。
（二）涉事工程基本情况
2012年12月，南枫时光苑小区3栋交付业主使用。2022年9月，在楼顶及部分业主家外墙存在严重漏水且已过保修期的情况下，3栋的20余名业主陆续联名向业委会提出申请，要求启动物业维修基金对楼顶及外墙漏水处进行维修。2023年5月12日，业委会组织3栋业主代表和深圳彩生活物业管理有限公司长沙分公司（以下简称物业公司）负责人，通过综合对比选定湖北古城建筑防水工程公司为3栋屋顶及外墙防水项目的施工单位。同年11月25日，古城防水长沙分公司编制了该项目施工方案。至2024年1月4日，业委会向上级主管部门申请通过将该项目纳入物业维修基金应急使用范围。2024年1月5日，业委会和古城防水长沙分公司签订《南枫时光苑小区3#栋屋面及外墙防水维修工程施工合同》（业务宗号：202312140086），合同金额为220952.04元，包工包料，工期为20天（不含阴雨天气及客观因素）。根据《中华人民共和国建筑法》第七条第一款和《建筑工程施工许可管理办法》（住房城乡建设部令第18号）第二条第二款规定，工程投资额在30万元以下的建筑工程属于国务院建设行政主管部门确定的限额以下的小型工程，因此，该维修项目在开工前，可以不申请办理施工许可证。
2024年1月8日，古城防水长沙分公司南枫时光苑小区3栋防水项目现场负责人李启荣带领杨＊兵、田孝文、曹渐香等3名临时工组建了防水施工班组直接进场对3栋屋面进行防水维修作业。之后由于天气及其它原因，该维修项目被迫停工。5月6日（事发当日），天气转晴，因工作安排需要，李启荣组建的临时防水施工班组进场对3栋外墙实施防水维修作业。
（三）相关涉事单位安全管理情况
1.古城防水长沙分公司
经查，2023年9月20日，该公司与李启荣签订了《防水施工班组长临时用工协议》，双方约定：甲方（古城防水长沙分公司）聘用乙方（李启荣）担任防水施工班组长，负责防水施工班组的管理工作；乙方需按照甲方的要求，完成防水工程的组织、协调、监督等工作，确保防水工程质量、进度和安全。该协议有效期至2025年9月19日。业委会和古城防水长沙分公司签订的施工合同中，第七条第四款约定：乙方（古城防水长沙分公司）必须具备合法的特种作业人员资格证；在施工过程中必须采取严格的安全施工防护措施，严格遵守安全操作规程，确保施工安全。该施工合同签订后，古城防水长沙分公司成立了南枫时光苑小区3#栋屋面及外墙防水维修项目部，由万正华担任项目经理，田尧为安全员[具有建筑施工企业土建类专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书，编号：鄂建安C2（2001）0020657，发证机关：湖北省住房和城乡建设厅]，张凡池为技术员，李启荣为施工现场负责人。
2024年1月8日，进场实施作业前，古城防水长沙分公司既未办理开工通知单等任何施工手续，也未组织作业人员开展相关安全教育培训。5月6日，再次进场维修作业时，李启荣（现场负责人）既没有向古城防水长沙分公司报告，也没有向业委会和物业公司报备。此外，在该项目的整个施工作业中，古城防水长沙分公司尽管建立了安全生产管理机构，却未对作业人员建立安全生产责任制，没有组织开展三级安全教育和进行安全技术交底，没有建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，也不是聘请持有高处作业资格证的作业人员来开展高处作业。公司的安全员田尧也仅是在开工当天到了施工现场，之后就再也没有去过，作业现场的安全监管处于缺失状态。
2.业委会
经查，根据《南枫时光苑小区3#栋屋面及外墙防水维修工程施工合同》第七条约定，甲方（业委会）具有审核乙方（古城防水长沙分公司）的相关资质包括特种作业人员资格证和监督乙方按照国家安全生产管理规定进行安全施工等权利，也负有必要时负责协助办理施工许可证或申请开工报告，并发出开工通知单，提供相关资料等义务。在该项目处于招投标阶段时，业委会审核了湖北古城建筑防水工程有限公司的建筑业企业资质证书和安全生产许可证，却未审核特种作业人员的资格证。该项目开工当天，业委会召集物业公司召开了联席会议，会议记录中记载了3栋楼顶及外墙防水工程施工的具体细节讨论事项，并载明：施工过程的安全及噪音问题，施工方施工前一定要通知物业及业委会负责3栋防水工程的两位委员（董学文、黄标），并就施工规范及流程进行现场督察。据调查了解，业委会没有严格贯彻落实双方签订的合同以及上述会议所明确的有关要求，在相关资质审核环节把关不严，从而使得不具备高处作业资质的民工杨＊兵能够上岗作业；对施工过程的安全监管力度不够，在项目开工不需要办理施工许可证的情况下也没有向施工单位发出开工通知单，未对古城防水长沙分公司就施工安全管理、安全责任、安全操作规程等方面内容进行明确，业委会安排负责对3栋防水工程施工进行现场督察的董学文没有切实履职到位，从而导致作业现场存在安全监管缺失、作业人员违规操作等问题。
三、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过及现场勘察情况
2024年5月6日，南枫时光苑小区3栋防水项目现场负责人李启荣安排临时工杨＊兵和曹渐香两人与他一起对该栋楼屋面及外墙进行防水维修作业。上午8时许，曹渐香和李启荣先后到达3栋30层楼顶屋面，进行了电梯井防水和屋面回填等施工作业；9时许，杨＊兵到达3栋楼顶屋面施工现场；9时50分许，杨＊兵拟对外墙进行防水维修作业，并采用对折方式将自带的作业绳（约180米长）分成两部分，作为工作绳的部分绳子沿着女儿墙挂出靠在3栋的外墙边，另一部分留在楼顶屋面上，对折处的绳子捆绑打结固定在屋顶南侧女儿墙的水泥横梁上（见图1）；9时55分许，李启荣劝告杨＊兵须系安全绳才能施工作业无果，在没办法的
图1：高空作业绳的固定位置及方式示意图
情况下向杨＊兵递交了施工作业的工具材料，随后便乘坐电梯到一楼去查看杨＊兵作业情况。杨＊兵在拿到作业工具及材料后，便坐着座板沿工作绳从30层楼顶下降到第16层楼位置的居民窗户边进行外墙防水维修作业，杨＊兵佩戴了安全帽但未佩戴安全绳、安全带等安全保护装置，也未在该楼栋的18楼住户家的防盗网窗户上的钢瓦顶棚边缘垫防止绳索损伤的衬垫或采用马架。大约几分钟后，因工作绳与18楼住户家窗户上的钢瓦顶棚边缘摩擦断裂，导致杨＊兵坠落至地面。李启荣在乘坐电梯到达一楼时，就看到杨＊兵已经躺在地面上。10时06分许，李启荣立即拨打了120急救电话和110报警电话，医护人员到达现场后迅速对杨＊兵进行抢救，当场确认杨＊兵已无生命体征。
经公安部门现场勘察：死者杨＊兵坠落位置紧贴南枫时光苑3栋一单元入口西侧，头北脚南仰卧于地面上，在其附近地面散落一根灰色安全绳，一顶红色安全帽，安全绳端口不规则。综合调查访问情况、现场勘察情况、法医检验情况，死者杨＊兵死因符合高坠死亡。
（二）事故救援及善后处理情况
10时06分，长沙市公安局岳麓分局天顶派出所接警后，立即派出民警赶赴现场维持秩序。接到事故信息后，长沙市公安局岳麓分局、天顶街道办事处、湖南湘江新区应急管理局等单位先后派出工作人员到达现场，有序开展了现场勘察和调查取证工作，并严格按照规定做好了事故信息上报工作。天顶街道办事处在初步了解事故基本情况后，迅速组织事故责任单位及相关人员积极展开了死者善后及家属安抚工作。
5月8日，湖北古城建筑长沙分公司、业委会与死者家属达成赔偿协议签订了调解协议书，并在协议规定的时间内支付了赔偿款。
四、事故原因分析及性质认定
（一）直接原因
杨＊兵安全意识淡薄，冒险作业，违法进行特种作业。其在未经安全生产教育和培训合格，不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，未掌握本岗位的安全操作技能且未依法取得高处作业操作证的情况下，未采取相关安全防范措施（未在建筑物的凸缘处垫防止绳索损伤的衬垫或采用马架、未佩戴安全带）即冒险在高处进行防水维修作业，最终导致事故发生。
（二）间接原因
1.古城防水长沙分公司未落实安全生产主体责任，未建立作业人员的安全生产责任制，不能保证作业人员的安全责任落实到位；未对作业人员进行安全教育培训和考核，不能保证作业人员具备必要的安全生产能力。
2.古城防水长沙分公司未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，现场安全管理不到位。其配备的安全员未切实履职履责，未监督检查作业现场安全生产状况，未能及时发现并消除作业现场存在的生产安全事故隐患，未能及时制止和纠正作业人员违反操作规程的行为。现场负责人履职不力，未落实安全技术交底，未能有效监督作业人员按照使用规定佩戴、使用劳动防护用品，未能将现场发现的作业人员不具备特种作业资格证等问题和安全隐患及时解决或采取措施防范安全事故发生。
3.业委会未切实履行合同所约定的安全管理监督责任，对相关资质审核把关不严，未查验未持特种作业资格证的上岗作业人员；未履行施工手续办理义务，现场管理不到位，未及时发现作业现场存在的生产安全事故隐患。
（三）事故性质
经调查认定，该起事故是一起因企业安全生产主体责任不落实，高处作业人员违反安全操作规程造成的一般生产安全责任事故。
五、对事故责任单位及相关责任人员的处理建议
（一）对事故责任单位的处理建议
1.古城防水长沙分公司未依法落实安全生产主体责任，存在未建立全员安全生产责任制及其监督考核机制，未对作业人员进行安全教育培训和考核，未建立安全风险分级管控和事故隐患排查治理制度，未检查作业现场安全生产状况，未能及时发现并消除作业现场的事故隐患，允许未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格的特种作业人员上岗作业等问题，是事故的主要责任单位。建议由湖南湘江新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定予以处罚。
2.业委会履行职责不到位，未审核作业人员的特种作业操作资格证，未履行施工手续办理义务，现场安全监管人员缺位，现场安全管理不到位，未及时发现作业现场存在的生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。建议责令业委会按照《湖南省物业管理条例》第五条第一款[1]的规定向天顶街道办事处作出书面检讨。
（二）对相关责任人员的处理建议
1.万正华，古城防水长沙分公司主要负责人。未切实履行安全生产主要负责人职责，未建立健全并落实全员安全生产责任制，未组织实施作业人员的安全生产教育培训工作，未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理制度，未督促、检查作业现场安全生产状况，未及时消除作业现场的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（三）项、第（五）项的规定，对事故的发生负有责任，建议由湖南湘江新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定予以处罚。
2.李启荣，南枫时光苑3栋防水项目现场负责人。安全生产履职不到位，现场施工组织管理不规范，未落实安全技术交底，未组织作业人员学习安全操作规程，没有认真监督作业人员按照使用规定佩戴、使用劳动防护用品，未及时制止和纠正作业人员违反操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项、第（五）项、第（六）项的规定，对事故的发生负有责任，建议由湖南湘江新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第二项的规定予以处罚。
3.田尧，古城防水长沙分公司安全员。没有履行安全生产工作职责，未到作业现场监督检查安全生产状况，未及时发现并消除作业现场存在的生产安全事故隐患，未及时制止和纠正作业人员违反操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第（六）项的规定，对事故的发生负有责任，建议由湖南湘江新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第二项的规定予以处罚。
4.杨＊兵，南枫时光苑3栋防水项目施工班组作业人员。在未取得高处作业操作证且未采取相关安全防范措施的情况下，违规冒险进行高处作业，导致事故发生。对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。
5.张炬，业委会主任。对南枫时光苑小区3栋屋面及外墙防水维修工程组织领导不力，对施工单位资质审核把关不严，未履行施工手续办理义务，对安排负责监督作业现场的业委会代表要求不严，致使作业现场安全监管不到位，对事故负有领导责任。建议由天顶街道办事处对其进行约谈。
6.董学文，业委会副主任、派驻南枫时光苑小区3栋屋面及外墙防水维修工程监督代表。安全生产履职不到位，对作业现场安全监督不力，未及时发现作业现场存在的生产安全事故隐患，对事故负有责任。建议由天顶街道办事处对其进行约谈。
六、事故防范和整改措施建议
（一）深刻吸取事故教训，全面落实主体责任。古城防水长沙分公司要从此次事故中深刻吸取教训，进一步深化对安全生产重要性的认识，要认真落实安全生产主体责任，全面加强施工现场的安全监管，及时发现和消除事故隐患，杜绝违法、违规操作行为，尤其是组织高处作业，必须安排专人进行全程监护，确保操作规程得以遵守和安全措施得到落实，严防事故发生。
（二）完善安全管理制度，坚决堵塞安全漏洞。古城防水长沙分公司要建立健全全员安全生产责任制，确保各级各类人员都能知晓自身岗位的安全职责并充分履职履责。要建立完善安全风险分级管控和隐患排查治理制度，切实加强安全风险辨识并落实管控措施，加强作业现场的隐患排查治理工作，及时制止、纠正各类违章作业和违反操作规程的行为。要建立健全并严格执行危险作业审批和特种作业资格审查制度，坚决杜绝不具备相应资质的人员去从事危险作业、特种作业，切实规范各类作业人员的从业行为。
（三）加强安全教育培训，提升全员安全意识。古城防水长沙分公司主要负责人要切实履行好安全生产第一责任人职责，严格组织开展安全教育和培训，重点加强对安全生产、应急管理等领域的法律法规和操作技能知识的教育和培训，要坚持日常教育与专门培训相结合的方式，抓严抓实三级安全教育培训和考核，要组织施工班组开好班前会，确保掌握必要的安全生产知识，熟悉安全操作规程，大力提升全员安全意识。
（四）形成安全监管合力，切实防范事故发生。业委会要切实强化安全责任意识，加强对防水维修工程的安全监管，对施工单位的相关资质要严格审核把关，要严格要求驻工地监督代表认真履行安全监督管理职责，要加大对施工现场的监督检查力度，督促施工单位认真履行安全生产主体责任。相关行业主管部门要针对防水施工高处作业项目等小散工程进一步加强实地调研，切实厘清并明确小散工程的安全管理权属与职责边界，并研究出台有关专门性制度文件，全面规范小散工程安全生产，有效消除安全监管盲区；要进一步建立健全小散工程的安全管理制度和安全技术规范，加强对小散工程的监管和指导，加大对施工现场的安全检查频次和力度，有效督促施工单位强化施工现场的安全管理。属地街道要加强与相关行业主管部门的沟通对接和协调配合，建立信息共享、联合监管执法等工作机制，按照职责分工强化对施工许可、施工检查等施工环节的安全监管，形成齐抓共管的工作合力，有效规范施工现场安全管理，防止类似事故发生。
湘江新区天顶街道南枫时光苑小区3栋“5·6”高处坠落事故调查组
2024年9月17日