2024年9月4日14时15分左右，坪塘街道桐溪置业·麓溪名居项目10#栋L50电梯在进行导轨和机房设备安装过程中，发生一起坠落事故，造成一人重伤。
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，岳麓区人民和记AG成立湖南湘江新区坪塘街道桐溪置业·麓溪名居项目“9·4”坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），事故调查组由湘江新区应急管理局党委书记、局长王海潮担任组长，湘江新区应急管理局党委委员郑浩担任副组长，湘江新区应急管理局、湘江新区开发建设局（交通运输局）、市公安局岳麓分局、岳麓区总工会、坪塘街道为成员单位，并邀请湘江新区纪检监察工委机关派员参加事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问证人、综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员（单位）的处理和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故发生位置
事故发生在坪塘街道原狮峰山村，潭州大道西侧桐溪置业·麓溪名居项目10#栋东单元（图一：事故位置平面示意图）
图一
（二）事故相关单位
1. 湖南桐溪置业有限公司（建设单位，以下简称“桐溪置业”）。成立于2021年12月27日，地址：湖南省长沙市岳麓区坪塘街道狮峰山村潭州大道二段168号旅游服务中心裙楼三层，法定代表人：陈楠，注册资本壹仟万元整，企业类型为其他有限责任公司，营业执照登记机关为湖南湘江新区管理委员会行政审批服务局，统一社会信用代码为91430104MA7EX4KF3E。经营范围：许可项目，房地产开发经营；一般项目：物业管理；工程管理服务；住房租赁；非居住房地产租赁（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
2. 中铁城建集团有限公司（总包单位，以下简称“中铁城建”）。成立于2013年12月16日，地址：长沙市岳麓区洋湖路695号，法定代表人：申景涛，企业类型为其他有限责任公司，注册资本贰拾柒亿捌仟玖佰捌拾叁万捌仟柒佰元整，统一社会信用代码为91430000085432629A，经营范围：许可项目：建设工程施工；建设工程设计；建设工程勘察；房地产开发经营；文物保护工程施工；建筑劳务分包；建设工程质量检测。一般项目：园林绿化工程施工；金属结构制造；金属结构销售等。建筑业企业资质证书，编号：D143025820，资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级；可承接建筑各等及工程施工总承包、工程总承包和项目管理业务；铁路工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级；钢结构工程专业承包壹级，有效期至2028年12月22日，发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部。安全生产许可证：（湘）JZ安许证字〔2014〕000468，有效期至2025年9月6日，发证机关：湖南省住房和城乡建设厅。
3. 蒂升电梯（中国）有限公司（电梯生产单位，以下简称“蒂升公司”）。成立于1995年1月10日，注册地址：中山市南区马岭大新路11号、13号，企业类型为有限责任公司（外国法人独资），统一社会信用代码为91442000618132742R，法定代表人：JUERGEN BOEHLER；经营范围：特种设备制造；特种设备安装改造修理；特种设备设计；特种设备检验检测；检验检测服务；餐饮服务。一般项目：特种设备租赁；机械零件、零部件销售；机械零件、零部件加工；电气设备销售、电气设备修理等。认证证书标准：ISO45001:2018，证书登记号码01213060206；认证范围：电梯、扶梯和自动人行道的设计开发、制造、销售、安装、改造、维修和服务。
4. 溧阳市溧森电梯工程有限公司（电梯安装单位，以下简称“溧森公司”）。成立于2014年7月2日，地址：溧阳市上黄镇南大街1号，法定代表人：黄璐，企业类型为有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码为9132048130229071XT。经营范围：电梯安装、维修、改造、保养、技术咨询、技术服务，电梯装潢，机电设备、空调设备、机械停车设备安装，智能化工程、井道整改工程、钢结构工程，小型土建工程、地基基础工程施工等。特种设备生产许可证：编号TS3332957-2026，许可项目：电梯安装（含修理），发证机关：江苏省市场监督管理局；建筑业企业资质证书：证书编号，D332225024，资质等级：模板脚手架专业承包不分等级，发证机关：常州市住房和城乡建设局。安全生产许可证：编号（苏）JZ安许证字〔2018〕002703，许可范围：建筑施工，发证机关：江苏省住房和城乡建设厅。
5. 湖南华楚项目管理有限公司（监理单位，以下简称“华楚公司”）。成立于1993年3月29日，地址：长沙市雨花区木莲东路299号第4层，企业类型为其他有限责任公司，统一社会信用代码为91430000183775596X，法定代表人：甘怀营；经营范围：工程监理；工程项目代建；工程项目管理；工程造价咨询；工程建设项目招标代理；工程技术咨询；项目运营管理；工程项目全过程咨询等。工程监理资质证书：编号，E143003886-4/1，房屋建筑工程监理甲级；发证机关：中华人民共和国住房和城市建设部。
（三）工程项目基本情况
1. 麓溪名居项目位于湖南省长沙市岳麓区坪塘街道原狮峰山村，潭洲大道西侧，建设中的欢乐海洋以西。麓溪名居项目占地面积86421.00㎡，总建筑面积为156774.18㎡，其中：地上建筑面积115097.82㎡，地下建筑面积41676.36㎡。由11栋叠墅（1#-11#栋为4层）、17栋洋房（12#-28#栋，其中：12#栋为6层，13#-28#栋为8层）、3班幼儿园和2班托儿所及物业和社区配套服务用房，地下一层车库。
2. 麓溪名居电梯工程项目，由桐溪置业发包给蒂升公司，蒂升公司委托给溧森公司负责该项目112台电梯的安装任务。
（四）相关方合同约定情况
1. 桐溪置业（甲方）与中铁城建（乙方）签订了《桐溪置业·麓溪名居项目施工总承包》施工合同，其中电梯工程、水电工程等不在总承包施工合同范围之内。
2. 桐溪置业（甲方）与蒂升公司（乙方）签订了《电梯建设工程施工合同》，合同就工程内容、工程管理、安全生产等相关权利与义务进行了明确。合同工程管理中第2条乙方必须服从甲方/监理单位的各项管理；第3条乙方应服从甲方及现场施工总承包单位的管理，配合施工总承包单位履行责任，乙方应根据具体施工总承包单位的管理要求配合施工总承包单位履行其施工总承包责任。蒂升公司签订《电梯建设工程施工合同》后，将电梯的安装任务委托给溧森公司，蒂升公司告知了业主方桐溪置业，并经过业主方的同意认可。
3. 桐溪置业（甲方）与华楚公司签订了《桐溪置业·麓溪名居项目全过程咨询》合同书，合同附件一：全过程工程咨询服务范围与服务中安全文明施工监控第3条，监理单位在监理巡视检查过程中，发现存在的安全事故隐患的，应按照有关规定及时下达书面指令要求施工单位进行整改或停止施工；第4条，对现场施工过程中的安全防护和卫生设施，发现有不符合要求的，立即通知承包商改进。
4. 蒂升公司（甲方）与溧森公司（乙方）签订了《安装/脚手架/吊装业务合作框架协议》，协议附件二：《安全与环境责任》中安全责任第3条分包商应对施工现场的安全管理工作全面负责，建立健全安全生产责任制及各项安全管理制度及安全操作规程，确保施工现场的安全生产条件满足需求，保证安全生产所需要的相关资源如安全管理人员、资金等；第12条分包商应培训其作业人员如何正确使用个人防护设备，尤其是防坠落设备的使用，并了解使用个人防护设备的益处；第17条分包商进入场地施工时，所使用的各类施工设备、施工机具及配件、工具须符合国家、地方法律法规的规定及行业标准、蒂升公司之安全政策的要求；第26条施工期间，分包商应接受蒂升公司和/或蒂升公司之相关分公司和/或用户工程监理的监督检查和指导。
2023年11月20日，蒂升公司出具安装委托书，委托溧森公司执行桐溪置业·麓溪名居项目电梯工程的112台电梯现场安装工作。
5. 中铁城建（甲方）与蒂升公司（乙方）签订了《安全文明施工协议书》，甲方安全管理责任与义务第1条甲方负责移交前电梯井四周竖向洞口的临边防护栏杆安装和维护，施工场地移交后，由乙方负责继续做好临边防护栏杆的管理维护工作。乙方安全管理责任与义务第6条乙方负责按照相关法规要求，组织新进场工人的班组级安全教育及其他专项教育，告知安全风险，并及时组织受教育人员参加考核，考核合格后方可安排上岗操作。乙方还必须每天对施工工人做好班前教育，强调劳动纪律、作业要求、风险提示、安全注意事项及应急处置措施，并填写工前教育记录，保存影像资料；第7条乙方负责电梯安装现场及材料、设备、配件的堆放场地安全文明施工管理工作，杜绝安全事故的发生，承担自身作业和作业区域管理范围内的一切安全生产责任，并承担因自身责任发生安全事故所带来的一切损失。
二、溧森公司内部管理模式
经调查，溧森公司在电梯安装施工业务中采取的是以班组长承包，公司负责安全教育培训，购买雇主责任险及商业险，负责施工现场日常巡查监管的形式。溧森公司承接桐溪置业·麓溪名居项目电梯安装工程后，公司与施力平签订了《安装承包协议书》（施力平，男，1981年3出生，江苏溧阳上兴镇人，2019年3月入职溧森公司，任班组长，从事电梯安装工作12年），由施力平招聘施工工人，组成施工班组，班组人员4-5名，班组长负责管理、自负盈亏。2024年3月10日，施力平与高X保签订了《用工合同》（高X保，男，1988年12月出生，江苏溧阳XXX人，2021年3月入职从事电梯安装工作）。施力平班组在桐溪置业·麓溪名居项目共承包了10台电梯的安装任务，2024年5月23日施力平班组进场，因电梯设备未及时送达，班组安装了4台电梯后退场，2024年9月1日，施力平班组再次进场到桐溪置业·麓溪名居项目，9月3日进电梯井安装10#栋L50电梯。
溧森公司是企业安全生产主体责任单位，施力平是公司的班组长，是不具备安全生产条件和相应资质的个人，溧森公司与施力平签订的《安装承包协议书》违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款的规定。
三、相关单位的管理情况
1. 桐溪置业（建设单位）
经调查，公司建立了项目管理机构，配备了相关管理人员，制定了相关安全管理制度和规定，每周组织一次安全检查，根据施工进度组织专项安全检查，开展专项演练，每季度集团组织季度考评。
2. 蒂升公司（电梯生产单位）
经调查，蒂升公司承接桐溪置业·麓溪名居项目后，公司任命了项目经理、安全员、技术员和质检员，蒂升公司制定了电梯安装手册，每月组织长沙片区安全管理人员召开一次安全例会。在电梯项目进场施工安装前，会对进场施工作业人员进行培训和安全技术交底，考核合格后将施工人员信息录入系统库中，施工前早班会要求班组长将当天工作内容及存在的安全风险、作业人员着装情况拍照上传至管理系统群，经公司审核通过后开始施工作业，公司项目负责人及安全员不定期对各施工项目作业现场进行抽查检查。公司分别在2024年3月11日组织了长沙区分包商整训会、2024年5月15日组织了安全培训会，溧森公司施力平班组及高龙保均有参加。2024年7月17日，高X保参加了蒂升公司项目管理人员安全培训考试，通过资格认证。
3. 溧森公司（电梯安装单位）
经调查，溧森公司承接桐溪置业·麓溪名居项目后，公司制定了桐溪置业·麓溪名居8#-11#栋电梯安装施工组织设计方案，公司任命了项目负责人和安全员（同时负责多个电梯施工项目的安全监管工作），公司制定了相关安全管理制度、工装设备管理制度和作业现场安全检查制度，施工作业前组织开展了三级安全教育培训、安全技术培训考试，与班组长和作业人员签订了安全生产责任书。2024年9月1日，公司安全负责人陈占对施力平等班组进行了安全技术交底。
存在的主要问题：
（1）公司任命的项目负责人和安全员同时负责长沙片区多个电梯安装施工项目的管理与安全检查工作，安全管理人员队伍相对不足，对施工作业现场的安全检查巡查流于形式。
（2）公司对施力平班组使用的SHZ型手拉葫芦安全检查不到位，未发现SHZ型手拉葫芦弹簧安全扣已损坏失效。
4. 中铁城建（总包单位）
经调查，桐溪置业·麓溪名居电梯安装项目由建设单位桐溪置业直接分包，2024年3月30日，中铁城建组织电梯安装施工班组长进行了（室内电梯）安全技术交底，2024年4月30日与蒂升公司签订了《安全文明施工协议书》，2024年9月1日，中铁城建将8#-11#栋清理完毕后移交蒂升公司。
5. 华楚公司（监理单位）
经调查，公司按规定配备了相关安全监理人员，对电梯施工作业单位进行了审查，每周组织开展了一次特种设备安装安全专项检查。2024年8月8日、8月15日两次专项检查中发现有电梯安装施工作业人员未挂安全带作业，公司只要求进行整改，未对作业人员违规违章行为进行严肃处理。
存在的问题：对施工作业现场安全与技术监理失责。
四、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
2024年9月4日6时45分左右，溧森公司施力平班组进场安装10#栋L50电梯，施工作业前，施力平组织召开了班前会，布置了当天工作任务，对存在的施工安全风险及班组成员安全着装等情况拍照上传到工作群审核（图二、图三），上午主要是安装电梯轨道和吊运材料。12时30分左右班组继续吊运材料，因仓库检查不合要求，施力平去整理仓库，未在施工现场一起作业。14时左右，班组吊运主机（无齿轮电梯曳引机，重量134KG，见图四），高X保、高龙虎在钢管架站台上（见图五，因挂安全带操作不方便，两人均未挂安全带）通过SHZ型手拉葫芦（由施力平班组自备工具）将主机往上吊，另一名作业人员许梦君在电梯井口协助，主机吊装到安装平台附近，两人将主机往安装平台推进，主机部分已上安装平台，在推进过程中，因用力失衡，主机往高龙保一边偏离，吊绳从挂钩中脱落（经查，施力平班组使用的SHZ型手拉葫芦安全扣已生锈，且弹簧无张力，失去安全保护作用，见图六），主机跌落到高X保站立的木质架板上，造成架板断裂，高X保从架板上跌落至电梯井井底（电梯井高度19.8米）。
图二
图三
图四
图五
图六
（二）事故应急救援情况
2024年9月4日14时15分左右，高X保从架板上跌落后，高龙虎、许梦君立即下到井底查看，见高X保斜趴在主机上，处于昏迷状态，因井底有水，两人将高X保抬到电梯井门口，许梦君立即拨打了“120”电话，并向班组长施力平报告了情况，14时40分左右，救护车到达现场，将高X保送往长沙市第四人民医院抢救。
（三）善后处置情况
2024年9月4日，高龙保被送往长沙市第四人民医院救治，经医院诊断：高X保特重型颅脑损伤，弥漫性轴索损伤，原发性脑干损伤，创伤性蛛网膜下腔出血，创伤性休克等，病情危重，经过三个多月的治疗，未见实质性好转。2024年12月26日，家属申请转院治疗，经与溧森公司协商，同意高X保转至江苏省南京东部战区总医院继续治疗。
（四）信息报送情况
2024年9月4日14时15分左右，高X保发生坠落事故后，班组长施力平向项目负责人杨科华和安全员陈占进行了汇报，陈占向公司负责人黄根荣进行了汇报。
2024年11月29日，高X保家属到和记AG部门投诉。经调查，事故发生后，溧森公司未向建设单位、总包单位及监理单位报告事故情况，也未向属地应急管理部门报告。溧森公司主要负责人为了不影响公司业务，超过规定时限，一直未上报事故情况，主观上存在故意隐瞒事故，属瞒报行为。
五、事故受伤人员情况
（一）伤亡人员情况
高x保，男，36岁，汉族，身份证号：32048119881208XXXX，江苏省溧阳市XXXX人，重伤。
（二）直接经济损失情况
高X保目前在南京东部战区总医院救治，仍处于昏迷状态，至今花费医疗费用约107万元。
六、事故原因及性质
（一）事故直接原因
1. 高X保在吊装主机作业过程中，未按电梯安装手册的相关要求挂安全带，导致从钢管架站台上跌落受伤。
2. SHZ型手拉葫芦弹簧安全扣失效，未起到保险作用，吊装绳从SHZ型手拉葫芦吊钩脱落，主机脱落砸断钢管架站台架板。
（二）事故间接原因
1. 溧森公司对施工作业现场的安全检查巡查流于形式，对SHZ型手拉葫芦吊装工具安全检查不到位。
2. 溧森公司违反《安全生产法》第四十九条第一款的规定，与施力平签订《安装承包协议书》，将企业安全生产管理责任转嫁给承包人。
（三）事故性质
经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。
七、对事故责任单位及相关人员处理建议
（一）对责任人员的处理
1. 高X保，溧森公司安装工人，施工作业图便利，不按电梯安装手册要求施工，作业中未挂安全带，对事故发生负有责任，鉴于其在此次事故中受重伤，至今仍处于昏迷状态，建议不予追究其相关责任。
2. 施力平，溧森公司班组长，组织电梯安装未按安装手册要求施工，对电梯安装作业中存在的事故隐患未能排查发现并消除，对事故发生负有责任，建议由湘江新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定予以处罚。
3. 陈占，溧森公司安全负责人，对电梯施工作业班组的安全管理不力，对事故发生负有责任，建议由湘江新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定予以处罚⑦。
4. 黄根荣，溧森公司实际控制人，公司发生生产安全事故后未依法上报事故情况，属瞒报行为，建议由湘江新区应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第（一）项的规定予以处罚。
（二）对有关企业的处理建议
1. 溧阳市溧森电梯工程有限公司，未依法将事故情况上报相关单位和部门，属瞒报情形，建议由湘江新区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项的规定予以处罚。
公司违法与施力平签订《安装承包协议书》，将企业安全生产管理责任转嫁给承包人；对施工作业现场安全检查巡查流于形式，对吊装工具SHZ型手拉葫芦、现场作业人员的违规行为检查不到位，对事故发生负有责任，建议由湘江新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定予以处罚。
2. 湖南华楚项目管理有限公司，对施工作业现场安全与技术监理失责。建议由湘江新区开发建设局依据相关规定进行处理。
八、防范措施建议
一是建设单位、总包单位和监理单位要加强对电梯安装、水电等配套工程的安全监管，加强施工作业现场检查力度，及时发现并制止施工作业人员违规、违章作业行为，各方要协调管理、行成合力。
二是蒂升公司在落实好公司各项管理制度的情况下，要注重对电梯安装施工过程的安全监管，加大巡查检查力度，对分包公司违章违规作业人员，要严厉追究分包公司管理责任，对管理不严、问题频发的要暂停施工合作，整改不到位的要取消战略合作资质。
三是溧森公司要压实企业安全生产主体责任，加强安全管理人员队伍建设，加大对施工作业现场的安全巡查检查力度，加大对违章违规作业人员的处罚力度，对屡教不改的，要清出施工作业队伍，坚决杜绝违章作业、野蛮作业行为，提高作业人员的安全意识、安全常识。
四是住建部门及属地街道（镇）要加强对建筑施工领域的监督检查，特别是对多层转包分包、零星施工作业项目的监管，要督促施工单位加强管理、加大巡查检查力度，落实好企业主体责任，防止事故发生。建筑领域电梯安装工程，住建部门和市场监管部门加强协调与沟通，形成监管合力。住建部门要将房屋建筑电梯安装工程纳入项目质量安全监督站的监管范围，对电梯安装施工作业进行全程监管；市场监管部门对申报电梯安装工程进行备案，并做好电梯质量、运行安全的监管工作。
湖南湘江新区坪塘街桐溪置业·麓溪名居
项目“9·4”坠落事故调查组
2025年4月28日