根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，区和记AG成立了该事故调查组（以下简称“事故调查组”），依法对事故进行调查。事故调查组由湘江新区应急管理局党委书记、局长王海潮担任组长，新区应急管理局党委委员、岳麓区应急管理局局长周波担任副组长，新区应急管理局、新区开发建设局、市公安局岳麓分局、岳麓区总工会、洋湖街道为成员单位,同时邀请湘江新区纪检监察工委机关派员参加事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术认定、查阅资料、询问证人、综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员（单位）的处理和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事发位置
事故发生地位于洋湖街道湖南省农村信用社联合社办公楼6楼卫生间旁储物间。见（图一：事故现场、图二：卫生间风扇）
图一
（图二：卫生间风扇）
（二）事故相关单位
1. 湖南省农村信用社联合社（业主单位）。公司成立于2005年05月11日，营业期限:长期，统一社会信用代码：91430000774467018N，注册资本1800万元，法定代表人张志军。住所：长沙市天心区芙蓉南路一段439号。经营范围：经营中国银行业监督管理委员会依照有关法律、行政法规和其他规定批准的业务，经营范围以批准文件所列的为准。
2. 湖南创银装饰设计有限公司（承建单位），公司成立于2017年08月02日，营业期限：2013年08月02日至2067年08月01日，统一社会信用代码：91430102MA4LYMH74G，注册资本贰仟伍佰捌拾捌万元，法定代表人：李绍德。公司住所地：湖南省长沙市芙蓉区湘湖街道湘湖渔场竹园华联花园A栋1605号。经营范围：建筑装饰工程设计；建筑劳务分包；建筑工程机械与设备经营租赁；土石方工程服务；建筑物清洁服务；机械设备、五金产品及电子产品的批发；五金、家具及室内装饰材料、家用电器、电子产品的零售；消防设备及器材的批发、零售；工程机维修服务；水电安装；建材、建筑材料、门窗、体育器材、办公家具、厨房电器设备、水性涂料、石英石极材的销售；建设工程、注册成立营业建筑装饰工程设计：建筑劳务分包：建筑工程机械与设备经营租赁：土石方工程服务：建筑物清洁服务：机械设备、五金产品及电子产品的批发：五金、家具及室内装饰材料、家用电器、电子产品的零售；消防设备及器材的批发，零售：工程机械维修服务：水电安装：建材、建筑材料、门窗、体育器材、办公家具、厨房电器设备、水性涂料、石英石板材的销售；建设工程、房屋建筑工程、路牌、路标、广告牌安装、交通标志、园林绿化工程的施工：水泥销售：窗帘、布艺制品的加工、安装：家用电器安装、调试、维修：电子商务平台的开发建设：计算机网络平台的开发及建设：舞台灯光、音响设备安装服务：交通设施安装：广告设计：管道和设备安装；从事所有电压等级电力设施的安装、维修或者试验活动：景观和绿地、环保设施工程施工：建筑装修装饰工程专业承包：广告制作服务：水利水电工程施工总承包：地坪工程设计、施工：停车场的设计咨询：自动化控制系统的研发、安装、销售及服务，智能化安装工程服务。建筑业企业资质证书，证书编号：D243140158；质类别及等级：建筑装修装饰工程专业承包壹级；有效期：至2027年6月18日；建筑业企业资质证书，证书编号：343140155,资质类别及等级：施工劳务不分等级，有效期：至2027年5月12日；安全生产许可证,编号：（湘）JZ安许证字〔2020〕001556，许可范围：建筑施工，有效期：2023年6月28至2026年6月27日。
3. 中通服项目管理咨询有限公司（监理单位），公司成立于1995年12月18日，类型：有限责任公司；法定代表人：唐亮；营业期限：长期；住所：长沙市芙蓉区隆平高科技园远大二路236号天园通信技术研发基地研发楼12层。经营范围：工程监理及咨询业务；工程造价及招标代理业务；全过程工程咨询；通信工程勘察、设计；建筑工程勘察、设计；通信工程、市政工程、机电工程、电力工程施工总承包；电子与智能化工程、机电设备安装工程专业承包，信息系统集成服务。
二、项目基本情况
工程名称：湖南省农村信用社联合社提质改造工程；工程规模：闲置用地平整提质改造工程包含破拆平整、排水设施改造、种草籽及其他绿化、浇灌设备改造、围墙修补和垃圾清运及其他拆除工程等。办公楼六至八楼提质改造工程包含场地改造硬装、基础装修等。办公楼一楼空置房间提质改造工程包含加固改造、配电改造、空调改造、室内基础装修等。
三、事故相关合同约定情况
（一）湖南省农村信用社联合社与湖南创银装饰设计有限公司于2023年2月22日签订了《省联社提质改造工程施工合同》，合同明确了项目基本信息、工程报价、付款方式、工程进度、工程质量、安全施工、双方权利与义务等内容。
（二）湖南省农村信用社联合社与中通服项目管理咨询有限公司签订了监理合同。工程期限：自开工至项目竣工验收止。明确了监理机构派驻现场管理人员和监理人员，双方义务、违约责任等内容。
（三）湖南创银装饰设计有限公司与李自梁签订了《分包协议及安全责任书》，协议将省联社综合楼六、七、八层办公室卡座，开关插座和所有水电线路改造及灯具安装施工以包工的形式包给李自梁负责，总价贰万柒仟元整。（李自梁，持有建设行业工程机械施工作业操作证，证号：513806300329，作业项目：低压电工，有效期限：2022年11月2日-2028年11月1日。）
四、项目前期准备和建设情况
2022年7月22日，湖南省农村信用社联合社党委会经研究决定，对省联社办公楼区进行提质改造，项目分三块：闲置用地平整、办公楼一楼空置房间装修改造、办公楼六至八楼修缮（原用于内部培训、会议招待客房，改为办公室；因属室内改造，不需到住建部门报件审批），项目通过公开招标程序对外公开招标。
2023年1月28日，湖南创银装饰设计有限公司中标该项目，2023年2月22日签订《省联社提质改造工程施工合同》。
2023年4月10日，中通服项目管理咨询有限公司中标此项目，并签订监理合同。
2023年4月18日，湖南创银装饰设计有限公司施工前准备工作，包含人员配套，施工现场整理，物业办理施工手续及备案，监理审核施工单位文档材料等，4月19日正式进场施工作业。
2023年6月26日，省联社办公楼六至八层修缮改造工作和室外闲置用地平整工作全部完工，一层由于报建手续提交后，施工许可证还未下来，未开展施工作业。
因办公楼六至八层卫生间排风效果不佳，省联社临时通知湖南创银装饰设计有限公司，要求六至八层男、女卫生间各加装一台挂壁式电风扇用于通风，2023年7月16日，湖南创银装饰设计有限公司派人员进行加装工作。
五、项目安全管理情况
（一）湖南创银装饰设计有限公司
经调查，湖南创银装饰设计有限公司在施工前制定了《湖南省农村信用社联合社提质改造工程施工组织设计》；公司成立了安全管理领导小组，并明确了项目负责人、安全员、技术员等相关管理人员；进场前组织开展了三级安全教育；制定了企业安全生产管理制度；定期召开了安全生产管理工作会议；施工期间，组织施工作业人员召开了早班会，对外包业务（水电)的施工作业人员，公司纳入了统一管理。在临时安装卫生间风扇过程中，公司对存在的安全风险预估不足，公司管理人员对现场作业人员安排和监督管理不力。
（二）湖南省农村信用社联合社
经调查，湖南省农村信用社联合社因办公需要，对省联社办公楼区进行提质改造，按招标程序开展招标工作。进场施工前，组织省联社安保部、办公室、物业、施工方召开了施工安全管理会议，明确了安全监督责任人并对施工安全提出了具体要求和措施。与施工单位签订了《施工安全管理承诺书》、《省联社办公楼提质改造工程施工项目安全生产管理协议》，4月14日组织各相关单位召开了项目启动会议；5月8日和6月2日，组织施工方、监理方、物业公司举办公了月度安全会议，反馈了检查情况通报，并重申了相关安全管理要求。同时，安保部与物业方在施工期间每天组织对施工工地进行安全检查，主要包括持证上岗、警示标志、施工操作、安全防护等方面，并对检查工作进行了详细登记，对存在的问题和隐患进行了整改。
（三）中通服项目管理咨询有限公司
经调查，中通服项目管理咨询有限公司派出了两名持证监理工程师对项目进行监理，并按项目监理程序，对施工组织设计、特殊工种人员资质、工程材料、构配件、设备等进行了审核审查，从2023年4月18日至6月26日，在施工作业期间，对项目进行了监督管理，并每日填写了监理日志，详细记录了当日工作内容、工作情况，对施工现场进行了巡视、旁站，协调跟进项目进展及安全、质量等工作。
六、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
2023年6月26日，省联社办公楼六至八层修缮改造工作和室外闲置用地平整工作全部完工。因办公楼六至八层卫生间排风效果不佳，省联社临时通知湖南创银装饰设计有限公司，要求六至八层男、女卫生间各加装一台电风扇。
2023年7月16日，湖南创银装饰设计有限公司派公司安全员刘亮高（安全员）、李自梁（电工）、谢虎（付工）、江育兵（木工，当天负责装锁）人员进行加装工作。7月16日早晨，四人到达办公楼，刘亮高组织开完早班会，交代了工作任务、进行了安全交底后，从办公楼八楼卫生间开始加装电扇工作。大约11时左右，完成七、八楼电扇安装工作，谢虎负责把人字梯等工具背到六楼卫生间，李自梁出去购买电胶布、刘亮高下楼喝水，谢虎将人字梯搬到卫生间旁的小储藏室。江育兵因接刘亮高电话，当时办公楼有人在开会，要求现场作业时声音小点，江育兵便到六楼通知谢虎，通知谢虎后江育兵在过道内休息，谢虎独自一人进入储藏室，并登上人字梯打开吊顶板进行查看，大约11时30分左右，谢虎突然从人字梯上跌落。
（二）应急救援处置及善后情况
发现谢虎跌落后，江育兵立即上前查看，谢虎当时脸色苍白、口中有少量白沫、全身有抖动，江育兵立即电话向公司安全员刘亮高汇报了情况，并拨打了120。楼内保洁员杨艳看到后，也立即过来帮忙，江育兵将谢虎翻转过来，头放正，并采取心肺复苏急救措施，11时50分左右，120急救车到达现场，立即将其送往长沙市第四人民医院，13时11分，因抢救无效死亡。7月16日晚洋湖街道、司法所、坪塘派出所及涉事单位经过与死者家属协商沟通，就补偿问题达成一致，于7月17日9时左右双方签订人民调解协议书。
七、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
（一）死亡人员情况
谢虎，男，26岁,湖南衡山人，身份证号码：43042319XXXXXXXXXXXX。
（二）直接经济损失情况
事故造成的直接经济损失约人民币128万元。
八、事故原因及性质
（一）事故直接原因
谢虎，在未采取安全防护措施和切断电源的情况下，擅自进行登高作业时不小心触电，从人字梯跌落导致事故发生。
（二）事故间接原因
湖南创银装饰设计有限公司对临时加装施工现场安全监管不到位。
（三）事故性质
经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。
九、事故责任认定以及对责任者处理建议
（一）对事故责任单位的处理建议
湖南创银装饰设计有限公司对施工现场安全风险预估不足，安全监管不到位。建议由新区开发建设局对湖南创银装饰设计有限公司进行警示约谈。
（二）对相关责任人员的处理建议
1. 谢虎，安全意识淡薄，违规违章施工作业，是事故发生的主要原因，鉴于其在此次事故中死亡，故不追究其相关责任。
2. 刘亮高，湖南创银装饰设计有限公司现场安全负责人，对现场作业人员安排和监督管理不力。建议由新区开发建设局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定予以处罚。
十、防范措施建议
（一）湖南创银装饰设计有限公司
切实落实好企业安全生产主体责任，认真履行安全管理人员的岗位职责，特别是工作人员少、工作量小的零星项目上不能放松警惕，堵塞安全漏洞，防范事故发生。
（二）中通服项目管理咨询有限公司
加强对监管项目的全程监管，特别是临时增加的小、散项目，要纳入监管范围，防范小工程出大事。
（三）湖南省农村信用社联合社
加大对作业现场的安全检查与巡查力度，特别是涉及动火、用电等危险作业时，要加强监督与管理。
湘江新区洋湖街道“7·16”亡人事故调查组
2023年10月20日